Bệnh Gout: Cập Nhật về Điều Trị Nội Khoa
BS. Đồng Ngọc Khanh
Gout là nguyên nhân gây đau đớn, nỗi thống khổ, là bịnh viêm khớp mãn
hành hạ loài người hàng ngàn năm nay. Trong quá khứ, bịnh được gọi là
“bịnh của các vì vua” do hay gặp ở các vua chúa từ thời của Hippocrates.
Gout chiếm khoảng 5 % của tất cả các bịnh viêm khớp. Khoảng 1% dân số bị
gout, trong đó 6 đến 7 % là người cao tuổi. Bịnh thường gặp nhất ở đàn
ông trên 50, phụ nữ sau tuổi mãn kinh và các bịnh nhân bị bịnh thận. Trẻ
em có mức uric acid trong máu thấp, và gout ở trẻ em thường ít thấy trừ
phi là một rối loạn di truyền hiếm gặp làm tăng mức uric acid trong máu.
Bạn sẽ dễ bị gout hơn nếu béo phì, cao huyết áp, đái tháo đường, tăng
lipid máu hoặc có tiền sử gout trong gia đình. Dùng một số thuốc men
cũng có thể tăng nguy cơ bị gout.
Béo phì làm tăng nguy cơ bịnh gout, nhất là ở đàn ông mà theo giới tính,
có nguy cơ cao hơn phụ nữ. Uống rượu nhiều cũng là một yếu tố nguy cơ khác.
Đâu là nguyên nhân?
Tất cả các tế bào sống, kể cả những tế bào trong cơ thể chúng ta, đều
có chứa chất DNA, được cấu tạo từ một nhóm nguyên liệu trong đó có các
chất hoá học gọi là purines. Một số thịt động vật, hải sản, đậu khô,
thức uống có cồn chứa lượng purines cao. Khi cơ thể chúng ta tiêu hoá
chất purines, nó biến đổi lượng dư thừa không sử dụng thành uric acid.
Thận là cơ quan thường đào thải uric acid.
Khi thận của chúng ta không thể điều hoà được lượng uric acid máu do
bịnh lý ở thận hoặc do lượng uric acid tăng cao sau khi sử dụng một
loại thực phẩm nào quá nhiều, uric acid sẽ tích luỹ trong cơ thể. Theo
thời gian, uric acid tập trung quanh các khớp và tạo thành những tinh
thể hình kim trong khớp. Các tinh thể này kích thích gây viêm và đau, là
triệu chứng của đợt bùng phát gout cấp. Các tinh thể uric acid còn có
thể kết dính lại với nhau dưới da và tạo thành những u nhỏ gọi là
tophi. Khi các tophi này hình thành ở thận và đường tiết niệu, chúng trở
thành sỏi.
Ai có nguy cơ cao?
Tiền sử gia đình - Khoảng 20 % bịnh nhân gout có người khác
trong gia đình cũng bị bịnh này.
Béo phì – có mối liên hệ rõ rệt giữa việc tăng cân với tăng
uric acid máu, dẫn đến nguy cơ xảy ra những đợt gout cấp nếu bạn
béo phì.
Tăng huyết áp– Chưa rõ tăng huyết áp có gây tăng uric acid máu
hay không, nhưng tăng huyết áp hiện diện ở 25 đến 50 % bịnh nhân
bị gout.
Uống rượu - Uống rượu từ lâu đã được xem là có liên quan đến gout.
Tăng mỡ máu và đái tháo đường– Các bịnh này kết hợp với tăng
nguy cơ bịnh gout
Chế độ ăn- Ăn nhiều thực phẩm giàu purine có thể gây bịnh gout
hoặc làm bịnh nặng hơn ở một số người.
Tiếp xúc với chì – Gout có thể do tiếp xúc với chì ở môi trường
ô nhiễm.
Suy thận - Thận mất khả năng lọc chất cặn bã có thể gây bịnh gout.
Dùng thuốc - Lợi tiểu và một số thuốc khác có thể làm tăng nguy
cơ bịnh gout.
Ghép tạng – Ghép tạng làm tăng nguy cơ bịnh gout.
Điều gì làm bùng phát đợt gout cấp?
Đợt gout cấp có thể khởi phát do:
Stress
Nhiễm trùng
Chấn thương khớp
Giảm cân, do sự phá huỷ tế bào gây phóng thích purines
Phẫu thuật khiến huỷ tế bào và phóng thích purines
Uống rượu quá nhiều và ăn nhiều thực phẩm nhiều purine (vd măng
tây, nấm, cá trích, cá anchovy, thịt đỏ, hải sản, nước hầm thịt)
Bịnh nặng và dùng nhiều thuốc có thể là yếu tố quan trọng nhất gây
khởi phát gout cấp. Ở bịnh nhân có tiền sử gout, khoảng một nửa sẽ
có đợt gout cấp khi nằm viện sau này vì một bịnh lý khác.
Các triệu chứng ra sao?
Gout chia làm 4 giai đoạn:
Tăng uric acid máu không triệu chứng. Đây là giai đoạn mà
lượng uric acid trong máu của bạn tăng từ từ trong thời gian
khoảng 30 năm. Uric acid tăng cao không nhất thiết phải dẫn đến
gout, do đó đây được xem là giai đoạn I của bịnh. Khoảng 20 %
ngưòi có tăng uric acid máu sẽ diễn tiến đến viêm khớp.
Viêm khớp cấp do gout. Các triệu chứng đầu tiên xuất hiện ở
giai đoạn này, thường bắt đầu ở những ngón tay và ngón chân là nơi
mà những tinh thể uric acid đầu tiên xuất hiện. Bạn có thể cảm
nhận được những cơn đau ngắn, đau nhẹ trước khi có cơn đau đột
ngột, nặng và chỉ liên quan đến một khớp, thường là ở ngón chân
cái . Từ y khoa gọi là podagra. Khi tổn thương nhiều hơn một khớp,
gọi là gout đa khớp, bạn có thể cảm nhận cơn đau đến từ từ hơn,
kèm sốt nhẹ, chán ăn và cảm giác yếu sức trong vòng 8 -12 giờ
trước khi cơn đau dữ dội xảy đến quanh khớp. Đôi lúc cơn đau xảy
đến ban đêm hoặc đánh thức bạn dậy lúc sáng sớm kèm sưng, đỏ, da
bóng và căng ở vùng khớp đau. Sưng, đỏ, đau giảm dần và biến mất
sau 5-7 ngày. .
Gout giữa các đợt cấp. Sau đợt cấp đầu tiên thường sẽ có giảm
đau hoàn toàn, nhưng nếu không điều trị, sẽ có những đợt cấp khác
xảy đến với bạn. 62% bịnh nhân sẽ có ít nhất một đợt cấp khác
trong vòng 1 năm, 78 % có đợt cấp tái phát trong 2 năm và 93 % có
đợt cấp tái phát trong vòng 10 năm, với khoảng thời gian giữa các
đợt cấp ngày càng thu ngắn dần lại. Đôi lúc, các đợt cấp bớt đau
đớn hơn, nhưng lại kéo dài hơn.
Gout mãn có tophi. Nếu bạn có những đợt gout cấp trong một thời
gian đã lâu, 10 đến 20 năm chẳng hạn, tình hình trở nên mãn tính,
cơn đau giảm nhẹ hơn, kéo dài gần như liên tục và có thể liên quan
đến nhiều khớp. Ngoài ra các tophi còn phá huỷ xương và sụn khớp,
hậu quả là sẽ có biến dạng khớp và cứng khớp. Chẩn đoán và điều
trị kịp thời sẽ tránh được những hậu quả đó.
Làm thế nào để chẩn đoán gout?
Xét nghiệm máu có thể biết được lượng uric acid, nhưng nó không phản ánh
sự hiện diện liên tục của uric acid trong các mô vì lượng uric acid thay
đổi thường xuyên trong máu, tuỳ thuộc vào chế độ ăn, uống rượu, uống
thuốc và tình trạng thể lực. Do đó, chẩn đoán sau cùng sẽ được khẳng
định khi bác sĩ rút một mẫu dịch trong khớp tổn thương và tìm thấy tinh
thể uric acid dưới kính hiển vi.
Điều Trị Nội Khoa Bịnh Gout
Điều trị gout bao gồm 3 giai đoạn: (1) Điều trị đợt gout cấp, (2) Điều
trị dự phòng đợt cấp, và (3) giảm lượng dự trữ uric acid quá cao để đề
phòng đợt gout cấp vá phòng ngừa kết tụ tinh thể uric trong các mô.
Điều trị đợt gout cấp:
Bao gồm thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), corticoids, hoặc
colchicine (một thuốc điều trị kinh điển hiện tại ít dùng). Lựa chọn
thuốc dựa chủ yếu trên các vấn đề khác về sức khoẻ của bịnh nhân như suy
thận hoặc viêm loét dạ dày tá tràng..
Thuốc kháng viêm không steroid= NSAID:
+ NSAIDs là thuốc được dùng ở các bịnh nhân không có
những bịnh khác đi kèm.
+ Indomethacin là chọn lựa kinh điển nhưng tránh dùng
cho bịnh nhân lớn tuổi, vì thường gây những tác dụng
phụ trên hệ thần kinh trung ương. Tuy nhiên, có thể
dùng hầu hết các loại NSAID. Nên chọn loại thuốc có
tác dụng nhanh, nhưng không nên dùng aspirin vì nó
làm thay đổi lượng uric acid , kéo dài và làm tăng
cường độ đợt gout cấp. Các thuốc ức chế
Cyclooxygenase-2 (COX-2) cũng đem lại kết quả điều trị
tốt.
+ Khởi đầu với liều cao trong 2-3 ngày rồi giảm liều dần
xuống trong vòng 2 tuần. Bịnh nhân phải hết đau ít
nhất 2 ngày trước khi ngưng NSAID.
+ Tránh dùng NSAIDs trên bịnh nhân có tiền sử loét dạ
dày tá tràng hoặc xuất huyết tiêu hoá, bịnh nhân suy
thận, bịnh nhân rối loạn chức năng gan, bịnh nhân đang
dùng coumadin (có thể thay thế bằng thuốc ức chế
COX-2), và những bịnh nhân nặng ở khoa săn sóc đặc
biệt có nguy cơ viêm dạ dày do stress.
Corticoids
+ Corticoids có thể sử dụng cho những bịnh nhân không
dùng được NSAID hoặc colchicine. Một số chuyên gia
Khớp học khuyên dùng corticoids thay vì NSAIDs trong
điều trị gout cấp. Steroids có thể dùng đường uống,
tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm nội khớp, hoặc dùng
gián tiếp qua trung gian hormon adrenocorticotropic
(ACTH).
+ Prednisone có thể dùng 40 mg trong 1-3 ngày sau đó
giảm dần trong vòng 2 tuần. Giảm liều nhanh quá có thể
làm bệnh bùng phát trở lại.
+ Dùng corticoids tiêm không mang lại ưu điểm nào hơn
trừ trường hợp bịnh nhân không thể dùng được thuốc uống.
+ Tiêm corticoids nội khớp đặc biệt hữu ích khi bịnh
nhân chỉ đau ở một khớp để tránh tác dụng toàn thân
của steroids uống. Cần đảm bảo là không có tình trạng
nhiễm trùng khớp trước khi tiêm nội khớp.
+ Có thể dùng ACTH liều 40 IU tiêm bắp để thúc đẩy sự
sản xuất corticoid bằng chính tuyến thượng thận của
bịnh nhân. Dùng thuốc này không cần giảm liều từ từ
như đối với prednisone.
Colchicine
+ Colchicine là thuốc trị gout cổ điển nhưng không phải
là thuốc được chọn lựa để điều trị gout cấp. Thuốc
hiệu quả nhất trong vòng 12-24 giờ đầu tiên của cơn
gout cấp, nhưng sau đó tác dụng giảm dần theo tình
trang viêm kéo dài. Ngoài ra, khi được dùng để điều
trị cơn gout cấp, colchicine gây những phàn ứng phụ
trên đường tiêu hoá, đặc biệt là ói và tiêu chảy, ở
80% bịnh nhân.
+ Để điều trị gout cấp, colchicine đựoc dùng uống với
liều 0,5-0,6 mg mỗi giờ cho đến khi bịnh nhân có tác
dụng phụ ở đường tiêu hoá, hoặc dùng 6 mg (10 viên
0,6mg). Liều tổng và số lần uống cần giảm ở bịnh nhân
suy gan, suy thận, và thông thường thì không nên dùng
colchicine trong những tình huống này.
+ Bịnh nhân có thể phòng tránh một đợt gout cấp bằng
cách uống một viên colchicine duy nhất khi xuất hiện
triệu chứng đau đầu tiên.
+ Colchicine không được dùng khi độ lọc cầu thận (GFR)
dưới 10 ml/phút, và nên giảm liều xuống ít nhất một
nửa khi GFR thấp hơn 50 mL/phút.
+ Colchicine cũng nên tránh dùng ở bịnh nhân rối loạn
chức năng gan, tắc mật, và tiêu chảy nhiều.
+ Đáp ứng lâm sàng khi dùng colchicine không phải là đặc
hiệu cho gout và còn có thể gặp ở bịnh nhân giả gout,
bịnh lý khớp sarcoid, viêm khớp vảy nến và viêm gân
vôi hoá.
+ Colchicine còn dùng tiêm tĩnh mạch. Tuy đường dùng này
có thể ngăn chặn được một đợt gout cấp, nhưng chỉ nên
sử dụng trong những tình huống thật cần thiết do độc
tính của thuốc. Ở một số nước không cho phép dùng tiêm
tĩnh mạch nữa vì tỉ lệ tử vong có thể lên đến 2%. Cần
phải sử dụng colchicine tiêm tĩnh mạch rất thận trọng
ở bịnh nhân suy gan, suy thận.
+ Khi dùng tiêm tĩnh mạch, pha loãng 1 mg colchicine
trong 20 mL dung dịch NaCl đẳng trương và bơm chậm
trong thời gian 10-20 phút. Dùng tối đa 4 mg colchicin
trong 24 giờ, và sau đó, không tiếp tục dùng colchicin
nữa trong ít nhất 1 tuần.
+ Nếu thuốc thoát khỏi thành mạch, nó có thể gây hoại tử
mô. Trong mạch máu, nó có thể gây viêm tắc tĩnh mạch.
+ Mất bạch cầu hạt là biến chứng quan trọng nhất khi
dùng colchicine tĩnh mạch. Cần đếm bạch cầu hạt trước
khi tiêm truyền.
+ Các biến chứng khác bao gồm đông máu nội mạc rải rác
(DIC), suy thận, độc tế bào gan, co giật và shock.
Điều trị phòng ngừa đợt gout cấp
* Giảm lượng uric acid bằng allopurinol hoặc probenecid có thể
làm bùng phát đợt gout cấp. Khi sử dụng dự phòng, colchicine
có thể làm giảm đợt cấp xuống 85%.
* Liều dự phòng colchicine tiêu chuẩn là 0,6 mg ngày 2 lần.
Khi suy thận cần giảm liều hoặc dùng cách nhật.
* Nếu so sánh với 80% bịnh nhân có nguy cơ tác dụng phụ trên
đường tiêu hoá khi dùng colchicin cho đợt gout cấp, thì liều
lượng colchicine dự phòng chỉ gây tác dụng phụ trên 4% bịnh
nhân mà thôi.
* Sử dụng colchicine kéo dài có thể dẫn đến yếu cơ kết hợp với
tăng creatine kinase do thuốc gây bịnh lý thần kinh cơ, đặc
biệt ở những bịnh nhân suy thận.
* Nếu bịnh nhân không dùng được colchicine, có thể thay thế
bằng NSAID để dự phòng, ví dụ indomethacin, 25 mg ngày 2 lần.
* Dự phòng bằng colchicine có thể bắt đầu ngay ở đợt cấp của gout
* Giảm lượng uric acid
* Trong nhiều trường hợp, các bịnh nhân bị đợt gout cấp lần
đầu cần phải được điều trị bằng các thuốc hạ uric acid, do
nguy cơ tái phát những đợt cấp về sau và do nguy cơ hình
thành những tophi phá huỷ ở xương và bao hoạt dịch, ngay cả
khi không có những đợt viêm cấp.
* Một số nhà khớp hoc cho rằng nên chờ đợt cấp thứ 2 để bắt
đầu điều trị giảm mức uric acid vì không phải bịnh nhân nào
cũng có đợt viêm cấp thứ 2 và do bịnh nhân cần được thuyết
phục phải điều trị suốt đời. Quyết định này còn tuỳ thuộc
một phần vào lượng uric trong máu (mức > 9 mg/dL là báo hiệu
cho thấy khả năng sẽ có tái phát và hình thành tophi)
* Trong tất cả các trường hợp, nguy cơ và lợi ích cần được cân
nhắc dựa trên từng bịnh nhân. Ví dụ, ở một bịnh nhân cao
tuổi có nhiều bịnh lý đi kèm và suy thận, nguy cơ khi dùng
thuốc để hạ uric acid có thể cao hơn lợi ích mà nó đem lại.
* Mục tiêu điều trị là giữ mức uric acid ở khoảng 5-6 mg/dL.
* Nguy cơ xảy ra đợt gout cấp thứ 2 sau đợt đầu tiên là 62%
sau 1 năm, 78% sau 2 năm, và 93% sau 10 năm.
* Điều trị bằng colchicine đơn độc có thể phòng ngừa những đợt
gout cấp nhưng không ngăn cản được việc tích luỹ acid uric
trong các khớp có thể dẫn đến việc phá huỷ khớp sau này.
* Mặc dù việc sử dụng các chất làm hạ uric acid là quan trọng,
không nên bắt đầu dùng chúng ngay trong đợt gout cấp vì có
thể làm cho đợt cấp nặng hơn và kéo dài lâu hơn. Chỉ nên
dùng chúng vài tuần sau khi đợt cấp đã lui và dưới sự bảo vệ
của colchicine để đề phòng tái phát một đợt cấp mới.
* Nếu xảy ra một đợt gout cấp khi bắt đầu dùng một loại thuốc
hạ uric acid, không nên ngưng thuốc này lại vì điều này sẽ
khiến cho lượng uric acid càng tăng nhiều hơn và làm đợt
gout nặng và kéo dài hơn. .
Probenecid
+ Một số nhà Khớp học chọn dùng probenecid vì ít gây
tác dụng phụ hơn allopurinol. Probenecid có thể dùng ở
đa số đàn ông bị gout, tuổi trung niên, khoẻ mạnh.
+ Chỉ định dùng allopurinol thay vì probenecid khi có
suy thận (GFR <50 mL/phút), sỏi thận, đang uống
aspirin (ức chế tác dụng của probenecid), sản xuất quá
nhiều uric acid, và khi không đáp ứng với điều trị
probenecid.
+ Probenecid có thể tương tác với một số thuốc khác.
+ Bịnh nhân dùng probenecid cần uống 2 L nước mỗi ngày
khi bắt đầu điều trị để bảo đảm đủ nước tiểu tránh
nguy cơ sỏi thận.
Sulfinpyrazone:
* Sulfinpyrazone là một chất làm tăng bài tiết uric acid qua
nước tiểu có tác dụng kháng tiểu cầu nhưng ít dùng vì nguy
cơ ức chế tuỷ xương.
Allopurinol
+ Allopurinol ngăn chặn xanthine oxidase và làm giảm sản
xuất uric acid. Do đó, nên được dùng ở các bịnh nhân
sản xuất quá nhiều uric acid và bịnh nhân có nguy cơ
hội chứng phân giải khối u (tumor lysis syndrome) để
đề phòng ngộ độc thận trong khi đang điều trị ung thư.
Đây là thuốc hiệu quả nhất để làm giảm lượng uric acid
trong huyết thanh. tuy nhiên, rượu có thể làm giảm
hiệu quả của allopurinol.
+ Khoảng 3-10% bịnh nhân dùng allopurinol bị khó tiêu,
nhức đầu, tiêu chảy hoặc nổi sẩn, mẩn ngứa . Hiếm gặp
hơn là trường hợp phản ứng quá mẫn với allopurinol với
tỉ lệ tử vong khoảng 20-30%. Các biểu hiện của phản
ứng quá mẫn là sốt, hoại tử biểu bì nhiễm độc, suy
tuỷ, tăng eosinophil, phản ứng bạch cầu, suy thận, suy
gan, và viêm mạch máu. Corticoids thường được dùng
trong trường hợp phản ứng quá mẫn. Phản ứng quá mẫn
với allopurinol thường gặp ở bịnh nhân suy thận, bịnh
nhân dùng lợi tiểu, và bịnh nhân khởi đầu bằng viên
hàm lượng 300 mg allopurinol.
+ Allopurinol cần được ngưng khi bịnh nhân nổi sẩn ngứa.
+ Trong đa số trường hợp nên bắt đầu bằng liều 100mg mỗi
ngày và điều chỉnh liều mỗi tháng tuỳ theo mức uric
acid cho đến khi đạt mục tiêu 5-6 mg/dL.
+ Lưu ý vấn đề tương tác thuốc. Ví dụ, allopurinol kéo
dài thời gian bán huỷ của azathioprine và
6-mercaptopurine, làm tăng độc tính của của
cyclophosphamide. Dùng chung với ampicillin tăng nguy
cơ sẩn ngứa.
+ Một khi mục tiêu uric acid đã đạt và giữ được ổn định
trong 6 tháng, ngưng colchicine dự phòng đợt cấp.
+ Nên tránh dùng các thuốc làm tăng uric acid ở bịnh
nhân bịnh gout. Tránh dùng lợi tiểu thiazide cho bịnh
nhân gout có tăng huyết áp. Tuy nhiên khi thuốc thực
sự cần thiết, vẫn có thể dùng nếu điều chỉnh lại liều
lượng allopurinol hoặc probenecid.
+ Allopurinol có thể được dùng phối hợp với probenecid.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng allopurinol tăng thời gian
bán huỷ của probenecid, và ngược lại, probenecid lại
tăng đào thải allopurinol.
Những chọn lựa điều trị khác bao gồm:
+ Urate-oxidase không tái tổ hợp (uricase) được
dùng ở Châu Âu để đề phòng tăng uric acid máu nghiêm
trọng do hoá trị ung thư, và cho bịnh nhân kháng ngự
với các điều trị gout thông thường. Gần đây Cơ quan
Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê
chuẩn /Aspergillus flavus/ uricase để dự phòng hội
chứng ly giải khối u. Tuy nhiên, thuốc này có tính tạo
miễn dịch rất cao và có thể gây sốc phản vệ.
+ Bịnh nhân mẫn cảm với allopurinol thường dung nạp
oxypurinol, là một chất chuyển hoá của allopurinol.
+ Benzbromarone là một tác nhân tăng uric-niệu hiệu
quả. Tuy nhiên, nó có thể gây nhiễm độc gan cấp.
+ Febuxostat, chất ức chế xanthine oxidase
không-purine chuyên biệt, là một thay thế có tiềm năng
cho allopurinol để điều trị gout. Dùng đường uống và
được chuyển hoá chủ yếu ở gan. Ngược lại, allopurinol
và những chất chuyển hoá của nó lại được bài tiết chủ
yếu qua thận. Do đó, có thể dùng febuxostat cho những
bịnh nhân suy thận mà không cần phải điều chỉnh liều.
Hiệu quả và tác dụng phụ của febuxostat tương tự
allopurinol.
+ Chất ức chế thụ thể angiotensin losartan và chất hạ
triglyceride-máu fenofibrate vi hạt có tác dụng
uric-niệu vừa phải. Do đó có thể dùng chúng ở bịnh
nhân gout có tăng huyết áp và tăng triglyceride máu.
+ Vitamin C, với tác dụng uric-niệu , có thể làm giảm
nồng độ uric acid trong huyết thanh.
+
Một số hình ảnh minh hoạ:
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét